Registro Sanitario de Alimentos y Bebidas Industrializados

Nº del expediente

I.          EMPRESA SOLICITANTE

1. Nombre o Razón Social:			2. RUC:
3. Dirección
4. Distrito	5. Provincia	6. Departamento
7. Teléfono:	8. Fax:	9. Correo Electrónico
10. Representante Legal		11. DNI/C.Ext
12. Autorizo se me notifique observaciones vía: Fax:           Correo electrónico:        Mesa de Partes:         Página Web:

 

II.-        ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION

Productor                                                             Fraccionador 

1. Nombre o Razón Social:				2. RUC:
3. Dirección
4. Distrito	5. Provincia		6. Departamento
7. Teléfono:	8. Fax:		9. Correo Electrónico
10. Responsable de Control de Calidad
12. Representante Legal		11. DNI/C.Ext

*En caso de ser fraccionador indicar código de registro sanitario del producto original:……………………………………………………………………………………

III.-       PRODUCTO (S)          

3.1	NOMBRES DE PRODUCTO
Nombre específico de (los) producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley

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FECHA: ……/……./…….                                              NOMBRE Y APELLIDOS,

                                                                       FIRMA Y SELLO DEL  REPRESENTANTE LEGAL                                                                                                                                       

                                                                              El apoderado, deberá presentar copia literal del poder

                                                                                              que lo acredite como tal      

ANEXO N°__________________

DEL PRODUCTO(S)

1.      Nombre del Producto

2.      Marca

3.      Composición                                                                                                                   Aditivos:    mg/kg           SIN*

4.      Envase

Tipo                                                    Material                               Capacidad

5.      Condiciones de Conservación y Almacenamiento

6.      Periodo de Vida Util

7.      Sistema de Codificación del lote del producto

*Según Codex Alimentarius

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley.

DOCUMENTOS ADJUNTOS

·         Resultados de Análisis fisicoquímicos y microbiológicos del producto emitidos por laboratorio acreditado.

·         Proyecto de Rotulado

·         Copia de RUC

·         Pago respectivo

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FECHA: ……/……./…….                                                                          NOMBRE Y APELLIDOS.
                                                                                                                   






                                                                                                   
                                                                                                        -------------------------------------------------------------
                                                                                                      FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL  

                                                                                                                                El apoderado, deberá presentar copia literal    del poder

                                                                                                                                                                          que lo acredite como tal